建议：急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，发病急、病情重，需要刻不容缓地进行急救。其治疗原则是迅速纠正缺氧及代谢紊乱;降低升高的肺毛细血管静水压;增加左室心搏量和消除患者的焦虑;去除诱发因素，治疗原发病，且这些措施必须同时施行。1．允许患者采取最舒适的，通常为端坐位，两腿下垂，可使静脉回流减少，肺血容量降低约25%，还可改善肺活量。2．氧疗急性左心衰竭的患者存在严重缺氧，故积极纠正缺氧，阻断恶性循环是治疗的首要环节。一旦发生急性左心衰竭时要立即给予氧气吸入以改善缺氧状态。3．药物治疗
(1)：是治疗急性左心衰肺水肿的最有效的药物。其主要机制：①通过抑制中枢交感神经，反射性降低周围血管张力，扩张周围容量血管，减少静脉回心血量，降低肺循环压力，从而降低了过高的左房压及左室舒张末压，使心脏前负荷减低;同时还扩张动脉，减轻后负荷，有利于改善心功能;②镇静作用，可减轻或消除焦虑和烦躁，降低机体氧耗量，其镇痛作用对急性心肌梗死患者有利;③抑制呼吸和肺反射，从而减轻患者的呼吸窘迫，减少呼吸肌做功，使耗氧量下降。直接松弛支气管平滑肌，改善通气。急性左心衰竭的患者往往存在外周血管收缩情况，皮下或肌内注射后，吸收情况无法预测，现多主张静脉给药。3～5mg/次静脉缓慢注射，必要时间隔15min重复1次，共2～3次;老年人急性肺水肿时，可将溶于生理盐水10ml内，先静推2～3mg，20min后酌情重复比较安全。主要副作用是低血压及呼吸抑制。伴有神志不清、支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾患、呼吸衰竭、肝功能衰竭、内出血、低血压休克者禁用;年老、体弱者慎用。如伴有心动过缓，可与阿托品合用以增加心率，扩张支气管及减少恶心、呕吐等;老年人前列腺增生者，注射后易引起尿路梗阻及尿潴留;注射过快，过多可致呼吸抑制及血压下降，应备有拮抗剂——烯丙或钠洛酮。无或不能耐受者可用哌替啶(度冷丁)50～100mg肌内注射。
(2)快速利尿剂：可选用高效利尿剂。如(速尿)不仅可以利尿，而且在发挥利尿作用之前可通过扩张周围静脉增加肾血流量，减少回心血量，迅速降低肺毛细血管压和左心室充盈压，并改善缓解症状。静注5min内开始利尿，30～60min达高峰，作用持续约2h。一般用量：(速尿)20～80mg静脉注射。但要注意，对于慢性充血性心衰，心脏明显增大及血容量增加患者引起的急性肺水肿，即Ⅰ型肺水肿，用快速利尿剂后，疗效迅速而显著。而对于心脏无明显扩大及血容量无明显增加的Ⅱ型肺水肿，如急性心肌梗死所致急性肺水肿，应用快速利尿剂虽然暂时有效，但也可以引起低血压、休克等不良反应，特别是对于已有血容量不足或联合应用血管扩张剂的老年人，更应谨慎应用此药。必要亦可与多巴胺合用。伴有低血容量或低血压休克或PCWP
(3)血管扩张剂：对急性左心衰竭患者应用血管扩张剂可以有效地降低心脏的前、后负荷，减少心室需氧量，改善心肌的收缩与舒张功能，从而使急性左心衰竭得以缓解。硝酸甘油：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷。较大剂量时可同时降低后负荷。同时还有扩冠，改善心肌供血，增加肾脏对利尿剂的反应，特别适用于严重呼吸困难，PCWP显著升高而心排出量与血压正常或接近正常者。一般舌下含服硝酸甘油0．6～1．2mg，2min起效，8min时作用最强，持续作用约15～30min。近年来有研究表明：舌下含服大剂量硝酸甘油对抢救急性左心衰竭疗效是确定的。每次2～2．4mg，每隔5min给药1次，连续5～7次为1疗程。如疗效不佳，在血压无明显下降时，可连续重复1～2个疗程。此方法起效迅速，使用方便。临床上静脉滴注硝酸甘油比较常见。由于它的药效学个体差异很大，一般老年人急性左心衰竭时先以10g/min开始，在血压监测下逐渐增加剂量，每5分钟递增5～10g/min直至急性左心衰竭症状缓解或收缩压降至12．0～13．3kPa(90～100mmHg)或达到最大剂量200g/min为止。病情稳定后逐步减量至停用，突然中止静滴可能引起症状反跳。酚妥拉明：为α-受体阻滞药，以阻滞动脉为主，主要降低后负荷。同时还有直接松弛血管平滑饥释放心肌尚存的去甲肾上腺素作用。静点一般从0．1mg/min开始，5min内显效，因此每隔5min逐渐增加剂量，最大不超过2mg/min，通常0．3mg/min即可取得较明显的心功能改善。紧急情况应用时，可用5～10mg溶于5%之糖液20～40ml内缓慢静注，再继以静点。应用时密切观察血压，保持收缩压不低于13．3kPa(100mmHg)。主要副作用是低血压和致心动过速，近年来已很少采用。硝普钠：是作用极为强大而快速的静脉点滴用血管扩张剂。它具有扩张动脉和静脉，减轻心脏前后负荷的双重作用。近年来广泛用于各种原因所致的急性左心衰竭。特别是急性心肌梗死所致急性衰竭的首选药物。临床上在治疗急性左心衰竭时必须静脉滴注，一般从小剂量开始，为10g/min滴入，无效时每5分钟递增5～10g/min，直至症状缓解。若已用至80g/min仍未起效，则每5分钟增加20g/min，维持量为25～250g/min，最高剂量为300g/min，给药时间视病情定，一般给药3～4天。用此药时，要对血压、心率连续监测，使动脉收缩压保持在12～14kPa(90～105mmHg)以上，勿使血压过低，以免影响冠状动脉血流灌注，必要时与多巴胺合用。如有条件，应插放漂浮导管，对血流动力学进行监测，以便及时调整硝普钠用量，最好使IVEDP维持在稍高于正常水平(15～18mmHg)，使左室发挥最大的泵功能，此药应用时只能用5%葡萄糖液稀释，不能用其他液体作稀释剂。该药对光敏感，输液时应避光，用黑纸包裹输液瓶及输液管，以免变质失效。在静点前临时配制，超过6～8h废弃另配，有效剂量维持至病情稳定，以后逐渐减量、停药。突然停药可引起反跳。其主要的副作用是低血压，与剂量有关。长期用药可产生氰化物和硫氰酸盐蓄积中毒，出现脑部症状。肝肾功能欠佳患者应特别小心
无
（一）劳累性心绞痛（anginapectorisofeffort）是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的心绞痛。包括3种类型：1。稳定型劳累性心绞痛简称稳定型心绞痛（stableaninapectoris）亦称普通型心绞痛是最常见的心绞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作其性质在1～3个月内并无改变。即每日和每周疼痛发作次数大致相同诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变疼痛时限相仿（3～5分钟）无长达10～20分钟或以上者用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。本型心绞痛发作时病人表情焦虑皮肤苍白冷或出汗。血压可略增高或降低心尖区可有收缩期杂音（二尖瓣肌功能失调所致）。第二心音可有逆还可有交替脉或心前区抬举性搏动等体征。病人休息时心电图50%以上属正常异常心电图包括ST段和T波改变房室传导阻滞束支传导阻滞左束支前分支或后分支阻滞左心室肥大或心律失常等偶有阵旧性心肌梗塞表现。疼痛发作时心电图可呈典型的缺血性ST段压低的改变。2。初发型劳累性心绞痛简称初发型心绞痛（initialonsetanginapectoris）。指病人过去未发生过心绞痛或心肌梗塞而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛时间尚在1～2个月内。有过稳定型心绞痛但已数月不发生心绞痛的病人再发生心绞痛时有人也归入本型。本型心绞痛的性质可能出现的体征心电图和X线发现等与稳定型心绞痛相同但心绞痛发作尚在1～2个月内。以后多数病人显示为稳定型心绞痛但也可能发展为恶化型心绞痛甚至心肌梗塞。3。恶化型劳累性心绞痛简称恶化型心绞痛亦称进行型心绞痛（progressiveanginapectoris）。指原有稳定型心绞痛的病人在3个月内疼痛的频率程度诱发因素经常变动进行性恶化病人的痛阈逐步下降于是较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作故发作次数增加疼痛程度较剧发作的时限延长可超过10分钟用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。发作时心电图示ST段明显压低与T波倒置但发作后又恢复且不出现心肌梗塞的变化。本型心绞痛反映冠状动脉病变有所发展预后较差。可发展为急性透壁性心肌梗塞部分病人实际上可能已发生较小的心肌梗塞（未透壁）或散在性心内膜下心肌梗塞灶只是在心电图中未能得到反映而已。也可发生猝死。但也有一部分患稳定型心绞痛多年的病人可在一个阶段中呈现心绞痛的进行性增剧然后又逐渐恢复稳定。〃二）自发性心绞痛（anginapectorisatrest）心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系与劳累性心绞痛相比疼痛持续时间一般较长程度较重且不易为硝酸甘油所缓解。包括四种类型：1。卧位型心绞痛（anginadecubitus）亦称休息时心绞痛。指在休息时或熟睡时发生的心绞痛其发作时间较长症状也较重发作与体力活动或情绪激动无明显关系常发生在半夜偶尔在午睡或休息时发作。疼痛常剧烈难忍病人烦躁不安起床走动。体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显硝酸甘油的疗效不明显或仅能暂时缓解。本型心绞痛可由稳定型心绞痛初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来病情加重预后甚差可发展为急性心肌梗塞或发生严重心律失常而死亡。其发生机理尚有争论可能与夜梦夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足；或平卧时静脉回流增加心脏工作量增加需氧增加等有关。2。变异型心绞痛（Prinzmetalsvariantanginapectoris）本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似也常在夜间发作但发作时心电图表现不同显示有关导联的ST段抬高而之相对应的导联中则ST段压低（其它类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低）。目前已有充分资料证明本型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上该支血管发生痉挛引起一片心肌缺血所致。但冠状动脉造影正常的病人也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛冠状动脉的痉挛可能与α肾上腺素能受体受到刺激有关病人迟早会发生心肌梗塞。3。中间综合征（intermediatesyndrome）亦称冠状动脉功能不全（coronaryinsufficiency）。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长达30min到1小时以上发作常在休息时或睡眠中发生但心电图放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现。本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗塞之间常是心肌梗塞的前奏。4。梗塞后心绞痛（postinfartionangina）在急性心肌梗塞后不久或数周后发生的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞发生心肌梗塞但心肌尚未完全坏死一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛随时有再发生梗塞的可能。〃三）混合性心绞痛（mixedtypeanginapectoris）劳累性和自发性心绞痛混合出现由冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定地减少同时又发生短暂的再减损所致兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。有人认为这种心绞痛在临床上实甚常见。近年临床上较为广泛地应用不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris）一词指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗塞和猝死之间的临床状态包括了初发型恶化型劳累性心绞痛和各型自发性心绞痛在内。其病理基础是在原有病变上发生冠状动脉内膜下出血粥样硬化斑块破裂血小板或纤维蛋白凝集冠状动脉痉挛等。按劳累时发生心绞痛的情况又可将心绞痛的严重程度分为四级：①Ⅰ级：日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动如平地小跑步快速或持重物上三楼上陡坡等时引起心绞痛。②Ⅱ级：日常活动稍受限制。一般体力活动如常速步行1。5～2公里上三楼上坡等即引起心绞痛。③Ⅲ级：日常活动明显受损。较日常活动轻的体力活动如常速步行0。5～1公里上二楼上小坡等即引起心绞痛。④Ⅳ级：轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心绞痛严重者休息时亦发生心绞痛。
（一）发作时的治疗1。休息发作时立刻休息一般病人在停止活动后症状即可消除。2。药物治疗较重的发作可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉降低其阻力增加其血流量外还通过对周围血管的扩张作用减少静脉回心血量降低心室容量心腔内压心排血量和血压减低心脏前后负荷和心肌的需氧从而缓解心绞痛。⑴硝酸甘油（nitroglycerin）：可用0。3～0。6m剂置于舌下含化使迅速为唾液所溶解而吸收1～2分钟即开始起作用约半小时后作用消失。对约92%的病人有效其中76%在3分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病也可能所含的药物已失效或未溶解如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化。长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低停用10天以上可恢复有效。近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用。不良作用有头昏头胀痛头部跳动感面红心悸等偶有血压下降因此第一次用药时病人宜取平卧位必要时吸氧。⑵二硝酸异山梨醇（isosorbidedinitrate消心痛）：可用5～10mg舌下含化2～5分钟见效作用维持2～3小时。或用喷雾剂喷入口腔每次1。25mg1分钟见效。⑶亚硝酸异戊酯（anylnitrite）：为极易气化的液体盛于小安瓿内每安瓿0。2ml用时以手帕包裹敲碎立即盖于鼻部吸入。作用快而短约10～15秒内开始几分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同其降低血压的作用更明显宜慎用。同类制剂还有亚硝酸辛酯（octylnitrite）。在应用上述药物的同时可考虑用镇静药。
（二）缓解期的治疗宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。在初次发作（初发型）或发作加多加重（恶化型）或卧位型变异型中间综合征梗塞后心绞痛等疑为心肌梗塞前奏的病人应予休息一段时间。使用作用持久的抗心绞痛药物以防心绞痛发作可单独选用交替应用或联合应用下列作用持久的药物。1。硝酸酯制剂⑴硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇3次/d每次5～10mg；服后半小时起作用持续3～5小时。单硝酸异山梨醇（isosorbidemononitrate）20mg2次/d。⑵四硝酸戊四醇酯（pentaerythritoltetranitrate）：口服3～4次/d每次10～30mg；服后1～1小时起作用持续4～5小时。⑶长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放口服后半小时起作用持续可达8～12小时可每8小时服1次每次2。5mg。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂（含5～10mg）涂或贴在胸前或上壁皮肤作用可能维持12～24h。2。β受体阻滞剂（β阻滞剂）具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用减慢心率降低血压减低心肌收缩力和氧耗量从而缓解心绞痛的发作。此外还减低运动时血流动力的反应使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。用量要大。不良作用有心室喷血时间延长和心脏容积增加这是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用。常用制剂有：①（propranolol）3～4次/d每次10mg逐步增加剂量用到100～200mg/d。②氧烯洛尔（oxprenolol）3次/d每次20～40mg。③阿普洛尔（alprenolol）3次/d每次25～50mg。④吲哚洛尔（pindolol）3次/d每次5mg逐步增至60mg/d。⑤索他洛尔（sotalol）3次/d每次20mg逐步增至每日240mg。⑥美托洛尔（metoprolol）50～100mg2次/d。⑦阿替洛尔（atenolol）25～75mg2次/d。⑧醋丁洛尔（acebutolol）200～400mg/d。⑨纳多洛尔（nadolol）40～80mg1次/d等。β阻滞剂可与硝酸酯合用但要注意：①β阻滞剂与硝酸酯有协同作用因而剂量应偏歇始剂量尤其要注意减小以免引起性血压等不良反应；②停用β阻滞剂时应逐步减量如突然停用诱发心肌梗塞的可能；③心功能不全支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。其减慢心律的副作用限制了剂量的加大。3。钙通道阻滞剂本类药物抑制钙离子进入细胞内也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩减少心肌氧耗；扩张冠状动脉解除冠状动脉痉挛改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管降低动脉压减轻心脏负荷；还降低血液粘度抗血小板聚集改善心肌的微循环。常用制剂有：①维拉帕米（verapamil）80～120mg3次/d缓释剂240～480mg1次/d不良作用有头晕恶心呕吐便秘心动过缓PR间期延长血压下降等。②硝苯地平（nifedipine）10～20mg3次/d亦可舌下含用；缓释剂30～80mg1次/d不良作用有头痛头晕乏力血压下降心率增快等。③地尔硫卓（diltiazem）30～90mg3次/d缓释剂90～360mg1次/d。不良作用有头痛头晕失眠等。新的制剂有尼卡地平（nicardipine）10～20mg3次/d尼索地平（nisoldipine）20mg2次/d氨氯地平（amlodipine）5～10mg1次/d非洛地平（felodipine）5～20mg1次/d苄普地尔（bepridil）200～400mg1次/d等。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服其中硝苯地平尚可与β阻滞剂同服但维拉帕米和地尔硫卓与β阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服以免发生冠状动脉痉挛。4。冠状动脉扩张剂能扩张冠状动脉的血管扩张剂从理论上说将能增加冠状动脉的血流改善心肌的血供缓解心绞痛。但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂有些血管扩张剂如双嘧达莫可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著减少侧支循环的血流量引起所谓“冠状动脉窃血”增加了正常心肌的供血量使缺血心肌的供血量反而更减少因而不再用于治疗心绞痛。目前仍用的有：①吗多明（molsidomine）1～2mg2～3次/d不良反应有头痛面红胃肠道不适等。②胺碘酮（amiodarone）100～200mg3次/d也用于治疗快速心律失常不良反应有胃肠道反应药疹角膜色素沉着心动过缓甲状腺功能障碍等。③乙氧黄酮（efloxate）30～60mg2～3次/d。④卡波罗孟（carbocromen）75～150mg3次/d。⑤奥昔非君（oxyfedrine）8～16mg3～4次/d。⑥氨茶碱100～200mg3～4次/d。⑦罂粟碱30～60mg3次/d等。
焦虑症能引起心脏室上速，过于焦虑会引起阵发性室上性心动过速，因为双径路，导致心房心室之间折返环的形成，继而出现心动过速。发作时，病人感觉心跳得非常快，心率每分钟150-250次，持续数秒、甚至数天。
